Adenomectomia Prostatica: Indicazioni, Tecniche e Risultati
L'adenomectomia prostatica è l'intervento che asporta la parte centrale ingrossata della prostata (l'adenoma) lasciando la capsula esterna. È indicata nell'ipertrofia prostatica benigna con prostata molto voluminosa, in genere oltre 80 ml, quando i farmaci non bastano o compaiono complicanze come ritenzione urinaria, calcoli in vescica o danno ai reni.
Si può eseguire a cielo aperto, per via laparoscopica o robotica, oppure per via endoscopica con enucleazione laser (HoLEP) o bipolare. Secondo le linee guida EAU l'enucleazione endoscopica offre risultati simili con meno perdite di sangue e un ricovero più breve, ma richiede un centro con esperienza specifica.
La scelta della tecnica dipende dal volume della prostata, dalla presenza di calcoli o diverticoli della vescica, dalla terapia anticoagulante e dalle tecnologie disponibili nel centro.
Quando l'adenomectomia prostatica diventa necessaria
Il volume della prostata orienta la scelta: nelle ghiandole di volume medio si preferisce la TURP, mentre oltre gli 80 ml circa entrano in gioco l'adenomectomia o l'enucleazione endoscopica. Il volume però non basta da solo: l'intervento si propone quando l'adenoma prostatico provoca disturbi importanti o complicanze.
Sintomi ed esami che portano all'indicazione
- Sintomi: getto debole, sforzo per urinare, svegliarsi più volte di notte, sensazione di svuotamento incompleto; il questionario IPSS ne misura la gravità .
- Ecografia transrettale: misura il volume della prostata e il residuo di urina dopo la minzione.
- Uroflussometria: registra la forza del getto.
- PSA ed esplorazione rettale: servono a non confondere un ingrossamento benigno con un tumore.
- Creatinina ed ecografia dei reni: verificano che l'ostruzione non abbia danneggiato le vie urinarie superiori.
Nei casi dubbi, soprattutto se coesistono diabete o malattie neurologiche, l'esame urodinamico chiarisce se il problema è davvero l'ostruzione o una vescica che non si contrae bene.
Le complicanze che rendono l'intervento urgente
- ritenzione urinaria ripetuta dopo la rimozione del catetere;
- infezioni urinarie ricorrenti legate al ristagno;
- calcoli vescicali o diverticoli della vescica;
- sangue nelle urine ricorrente di origine prostatica;
- peggioramento della funzione renale da ostruzione;
- incontinenza da rigurgito: la vescica è così piena che l'urina esce a gocce.
Le tecniche: a cielo aperto, robotica ed enucleazione endoscopica
| Tecnica | Accesso | Punti di forza | Limiti |
|---|---|---|---|
| Adenomectomia a cielo aperto (Millin o transvescicale) | Incisione sovrapubica | Adatta a prostate molto grandi; permette di trattare nello stesso tempo calcoli o diverticoli | Maggiore perdita di sangue, catetere e ricovero più lunghi |
| Adenomectomia laparoscopica o robotica | Piccole incisioni | Meno sanguinamento e degenza più breve rispetto alla chirurgia aperta | Disponibile in pochi centri, costi maggiori |
| Enucleazione endoscopica (HoLEP, ThuLEP, bipolare) | Attraverso l'uretra | Nessuna incisione, catetere di uno o due giorni, utilizzabile anche con alcuni anticoagulanti | Curva di apprendimento lunga, non disponibile ovunque |
Aperta o enucleazione endoscopica: cosa dicono i numeri
Le due strade rimuovono la stessa quantità di adenoma. La differenza sta in quanto si sanguina e in quanti giorni si resta in ospedale.
| Parametro | Chirurgia aperta | Enucleazione con laser |
|---|---|---|
| Trasfusione di sangue | Intorno al 10% nelle casistiche di confronto | Intorno al 2-3% |
| Giorni con il catetere | Quattro-sei | Uno-due |
| Degenza | Circa cinque giorni | Uno-due giorni |
| Adenoma asportato | Completo | Completo |
| Nuovo intervento | 3% a un anno, 6% a cinque anni | Simile o inferiore |
L'adenomectomia a cielo aperto resta giustificata in tre situazioni: quando il centro non esegue l'enucleazione endoscopica con continuità , quando nello stesso tempo chirurgico vanno trattati calcoli vescicali voluminosi o un diverticolo, e quando l'anatomia rende impraticabile la via endoscopica. Fuori da questi casi, a parità di risultato sul getto, la via endoscopica costa al paziente meno sangue e meno giorni di ricovero: è la domanda giusta da porre al chirurgo prima di firmare il consenso.
Adenomectomia robotica: per chi è indicata
L'adenomectomia robotica riproduce la tecnica aperta con strumenti introdotti da piccole incisioni. Può essere preferita quando la prostata è molto voluminosa, c'è un diverticolo o un calcolo vescicale da trattare e nel centro non si esegue l'enucleazione laser. Richiede anestesia generale e un'équipe esperta; la scelta va discussa con l'urologo in base a età , condizioni generali e volume prostatico.
Rischi e complicanze possibili
- Sanguinamento: la trasfusione è più frequente nella tecnica a cielo aperto che nell'enucleazione endoscopica.
- Eiaculazione retrograda: molto comune con tutte le tecniche; va considerata se si desiderano figli.
- Infezione urinaria o della ferita.
- Incontinenza da sforzo transitoria: di solito migliora nei mesi successivi; quella permanente è rara.
- Stenosi dell'uretra o del collo vescicale: non frequente, può richiedere un piccolo intervento endoscopico.
L'erezione di norma non peggiora in modo significativo dopo l'intervento.
Risultati attesi e durata nel tempo
Dopo la rimozione del catetere il getto migliora in modo netto, il residuo post-minzionale si riduce e il punteggio IPSS scende già nei primi mesi. Urgenza e bisogno di urinare spesso possono durare qualche settimana, finché la vescica si adatta, soprattutto se l'ostruzione è stata lunga. Poiché quasi tutto l'adenoma viene asportato, la necessità di un nuovo intervento negli anni è bassa, inferiore a quella della TURP.
Il recupero dopo l'adenomectomia prostatica
| Fase | A cielo aperto | Robotica o endoscopica |
|---|---|---|
| Catetere vescicale | Alcuni giorni | Da uno a pochi giorni |
| Ricovero | Più giorni | Più breve |
| Sforzi e sollevamento pesi | Da evitare per circa quattro-sei settimane | |
| Attività sessuale | In genere dopo tre-quattro settimane, se non c'è sangue nelle urine | |
Nelle prime settimane sono normali bruciore, urgenza e qualche traccia di sangue. Gli esercizi del pavimento pelvico aiutano a recuperare più in fretta il controllo della vescica. Febbre, coaguli o impossibilità a urinare richiedono un contatto immediato con il reparto.
Dopo l'intervento il controllo del PSA continua
L'adenomectomia non asporta la zona periferica della prostata, dove nasce la maggior parte dei tumori. Il rischio di tumore alla prostata quindi non si azzera: il PSA scende molto dopo l'intervento e il nuovo valore diventa il riferimento per i controlli successivi, da concordare con l'urologo.
Prima dell'intervento: esami e farmaci
- Urinocoltura: un'infezione va trattata prima dell'operazione.
- Esami del sangue con coagulazione, gruppo sanguigno, ECG e visita anestesiologica.
- Elenco completo di farmaci e integratori da consegnare al reparto.
- Anticoagulanti e antiaggreganti: la sospensione o la sostituzione si decide con urologo e cardiologo, mai in autonomia.
- Farmaci per la prostata già in uso, come tamsulosina o dutasteride: l'urologo indica se proseguirli fino all'intervento.
Dolore e spasmi vescicali dopo l'operazione
Il dolore della ferita, nella tecnica aperta, è controllato con analgesici somministrati in reparto secondo i protocolli del centro. Il disturbo più comune sono gli spasmi della vescica dovuti al catetere: si presentano come crampi improvvisi con urgenza e si attenuano dopo la rimozione del catetere. A casa si usano solo gli antidolorifici indicati nella lettera di dimissione, tenendo conto di funzione renale e rischio di sanguinamento.
Prevenzione delle infezioni
Secondo le linee guida EAU sulle infezioni urologiche, nella chirurgia prostatica si esegue una profilassi antibiotica breve, scelta in base all'urinocoltura preoperatoria e alle resistenze batteriche locali. Non servono antibiotici prolungati "per sicurezza": aumentano le resistenze senza ridurre le infezioni. Se compaiono febbre o brividi dopo la dimissione, bisogna contattare subito il reparto per una valutazione e un'urinocoltura.
I controlli dopo l'adenomectomia
Al controllo dopo alcuni mesi l'urologo valuta flusso urinario, residuo post-minzionale e punteggio IPSS, e annota il nuovo valore del PSA. Il questionario IIEF-5 aiuta a documentare la funzione erettile, che nella maggior parte dei casi resta invariata. Se il getto torna a indebolirsi nel tempo, occorre escludere una stenosi uretrale o del collo vescicale.
Revisionato da Dr. Francesco Lafranceschina, urologo-andrologo · Ultima revisione:
Fonti