Reflusso Vescico-Ureterale: Sintomi, Gradi e Cure
Il reflusso vescico-ureterale (RVU) è il ritorno anomalo dell'urina dalla vescica verso l'uretere e il rene, dovuto a un difetto della "valvola" naturale tra uretere e vescica. È una condizione soprattutto dell'infanzia e viene scoperto di solito dopo un'infezione urinaria con febbre o per una dilatazione del rene vista all'ecografia in gravidanza.
Si classifica in cinque gradi. Nei gradi bassi tende a risolversi da solo con la crescita; secondo le linee guida EAU di urologia pediatrica la cura si basa su prevenzione delle infezioni, trattamento dei disturbi di vescica e intestino e, nei gradi alti o con infezioni ripetute, correzione endoscopica o chirurgica. L'obiettivo è proteggere i reni dalle cicatrici. Non va confuso con il reflusso gastroesofageo.
Perché il reflusso vescico-ureterale è importante
Quando l'urina risale, eventuali batteri presenti in vescica raggiungono il rene e possono causare una pielonefrite. Pielonefriti ripetute, soprattutto nei primi anni di vita, possono lasciare cicatrici renali, con rischio di pressione alta e riduzione della funzione renale nel tempo. Il RVU è presente in una piccola percentuale dei bambini sani, ma è molto più frequente fra quelli che hanno avuto un'infezione urinaria febbrile. Esiste anche una componente familiare: fratelli e figli di persone con RVU ne sono affetti più spesso.
Quali specialisti se ne occupano
Nel bambino la gestione è condivisa tra pediatra, nefrologo pediatra e urologo pediatra. Il pediatra riconosce le infezioni febbrili e imposta i primi esami; lo specialista decide se serve la profilassi antibiotica e se e quando correggere il reflusso. Nell'adulto il RVU è di competenza dell'urologo, che ricerca soprattutto una causa secondaria come ostruzione o vescica neurogena.
Gradi e forme del reflusso vescico-ureterale
La classificazione più usata è quella dell'International Reflux Study, basata sulla cistouretrografia minzionale. Oltre al grado, il medico distingue il reflusso primario da quello secondario e valuta la presenza di cicatrici renali.
I cinque gradi del RVU
| Grado | Cosa si vede | Tendenza |
|---|---|---|
| I | L'urina risale solo nell'uretere, senza dilatazione | Risoluzione spontanea frequente |
| II | Raggiunge bacinetto e calici, senza dilatazione | Risoluzione spontanea frequente |
| III | Dilatazione lieve-moderata di uretere e bacinetto | Può risolversi, più lentamente |
| IV | Dilatazione moderata con uretere tortuoso e calici deformati | Risoluzione meno probabile |
| V | Dilatazione marcata e tortuosità dell'uretere | Raramente si risolve da solo |
I gradi III-V sono detti "dilatanti" e comportano un rischio maggiore di infezioni e cicatrici renali.
Attesa, profilassi o intervento: cosa decide nel reflusso
La maggior parte dei reflussi nel bambino guarisce da sola con la crescita, perché il tratto terminale dell'uretere si allunga. Per questo la prima scelta è quasi sempre l'attesa sorvegliata, e la decisione si basa su grado, età e infezioni.
| Grado | Risoluzione spontanea | Condotta abituale |
|---|---|---|
| I e II | Elevata, circa otto casi su dieci | Osservazione, gestione della stipsi e dei disturbi minzionali |
| III | Intermedia, intorno alla metà dei casi | Osservazione o profilassi antibiotica secondo età e infezioni |
| IV e V | Bassa | Profilassi e valutazione chirurgica, soprattutto con cicatrici renali |
Tre elementi spostano la decisione più del grado: le pielonefriti febbrili che si ripetono nonostante la profilassi, la comparsa di nuove cicatrici alla scintigrafia e la presenza di disturbi di vescica e intestino non trattati. Quest'ultimo punto è quello più sottovalutato: nel bambino che trattiene le urine, urina di fretta o soffre di stipsi cronica, la correzione di queste abitudini riduce le infezioni e a volte fa scomparire il reflusso senza altri interventi.
Se si arriva alla correzione, le due strade hanno rese diverse: l'iniezione endoscopica di materiale sotto l'orifizio ureterale risolve il reflusso in circa sette-otto casi su dieci per seduta ed è ambulatoriale, mentre il reimpianto chirurgico supera il 95% di successo ma richiede un intervento maggiore. Nei gradi bassi con indicazione la prima è spesso sufficiente; nei gradi alti il reimpianto resta la soluzione più stabile.
Reflusso intrarenale
Nei reflussi di grado elevato l'urina può penetrare nel tessuto del rene attraverso le papille dei calici, soprattutto ai poli. Questo reflusso intrarenale spiega perché le cicatrici si formano più spesso in quelle zone dopo una pielonefrite. Non è una malattia a sé ma un aspetto del RVU grave, visibile alla cistografia; il danno si documenta con la scintigrafia renale DMSA.
Reflusso primario e reflusso secondario
- Primario: il tratto finale dell'uretere che attraversa la parete vescicale è troppo corto e la valvola non si chiude bene. È la forma tipica del bambino e migliora con la crescita.
- Secondario: la valvola è normale ma la pressione in vescica è troppo alta, per esempio per valvole dell'uretra posteriore nel maschio, vescica neurogena o disturbi della minzione. In questo caso si tratta prima la causa.
Disturbi di vescica e intestino nel bambino
Bambini che trattengono l'urina a lungo, urinano di corsa con urgenza, hanno perdite di giorno o soffrono di stitichezza hanno più infezioni e un reflusso che guarisce più lentamente. Le linee guida EAU raccomandano di riconoscere e trattare questi disturbi (bladder and bowel dysfunction) prima di qualsiasi intervento: minzioni a orario, corretta postura sul water, idratazione e cura della stitichezza.
Reflusso vescico-ureterale nell'adulto
Nell'adulto il RVU è poco comune e spesso secondario: vescica neurogena da lesioni midollari o sclerosi multipla, ostruzione cronica, esiti di interventi sull'uretere o sulla vescica, rene trapiantato. Può anche essere un reflusso dell'infanzia mai diagnosticato, scoperto per pielonefriti ripetute o cicatrici renali. La gestione comprende la correzione della causa, il controllo della pressione arteriosa e della funzione renale e, nei casi con infezioni ricorrenti, la correzione chirurgica.
Sintomi, diagnosi e trattamento
Il reflusso in sé non provoca dolore. I segnali che lo fanno sospettare sono:
- infezione urinaria con febbre nel lattante o nel bambino piccolo, spesso con irritabilità e scarso appetito, senza sintomi urinari evidenti;
- infezioni urinarie febbrili ripetute a qualsiasi età ;
- dilatazione del rene vista all'ecografia in gravidanza o dopo la nascita;
- nel bambino più grande: urgenza, perdite di urina diurne, stitichezza associate a infezioni.
Un lattante con febbre senza causa evidente deve eseguire l'esame delle urine: è il modo per non perdere una pielonefrite.
Esami per la diagnosi
| Esame | A cosa serve |
|---|---|
| Ecografia di reni e vescica | Primo esame, senza radiazioni: dilatazioni, dimensioni dei reni, parete vescicale |
| Cistouretrografia minzionale (CUM) | Esame di riferimento per diagnosticare il reflusso e definirne il grado; nel maschio mostra anche l'uretra |
| Ecocistografia minzionale con contrasto | Alternativa senza radiazioni in centri con esperienza |
| Scintigrafia renale DMSA | Documenta le cicatrici renali e la funzione di ciascun rene |
| Diario minzionale ed eventuale uroflussometria | Valutano i disturbi della minzione associati |
Non tutti i bambini con una prima infezione febbrile devono fare la cistografia: l'indicazione dipende da età , esito dell'ecografia, tipo di batterio e ricorrenza delle infezioni.
Trattamento conservativo
- Sorveglianza nei gradi bassi senza infezioni ricorrenti, con trattamento precoce di ogni episodio febbrile.
- Profilassi antibiotica continua a basse dosi: considerata soprattutto nei lattanti e nei bambini con reflusso dilatante o infezioni ripetute; farmaco, dose e durata li stabilisce lo specialista.
- Cura dei disturbi di vescica e intestino.
- Circoncisione nel lattante maschio con reflusso di grado alto: riduce il rischio di infezioni e può essere discussa con l'urologo pediatra.
I controlli con ecografia e, quando necessario, nuova cistografia verificano nel tempo se il reflusso si è risolto.
Correzione endoscopica e chirurgica
L'intervento si valuta in caso di infezioni febbrili nonostante la profilassi, nuove cicatrici renali, reflusso di grado alto che non migliora o scarsa aderenza alla profilassi.
- Correzione endoscopica: durante una cistoscopia si inietta sotto lo sbocco dell'uretere una sostanza di riempimento (per esempio destranomero/acido ialuronico) che crea un supporto alla valvola. È rapida e di solito in day surgery; l'efficacia è maggiore nei gradi più bassi e talvolta va ripetuta.
- Reimpianto ureterale: si ricrea un tunnel più lungo dell'uretere nella parete vescicale, con tecnica aperta, laparoscopica o robotica. Ha la percentuale di successo più alta ed è preferito nei gradi elevati o dopo il fallimento dell'endoscopia.
Consigli pratici per genitori e pazienti
- Portare il bambino dal medico entro 24 ore in caso di febbre senza causa evidente e chiedere l'esame delle urine.
- Incoraggiare a bere e a urinare regolarmente, senza trattenere.
- Trattare la stitichezza.
- Nelle bambine, pulire dalla parte anteriore a quella posteriore.
- Seguire con precisione la profilassi prescritta e non interromperla di propria iniziativa.
- Nei ragazzi e negli adulti con cicatrici renali, controllare periodicamente pressione arteriosa e funzione renale; nelle donne con storia di RVU, segnalarlo al ginecologo in gravidanza.
Revisionato da Dr. Francesco Lafranceschina, urologo-andrologo · Ultima revisione:
Fonti